OPINIE
Het rapport ‘Kiezen voor houdbare zorg’ van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid suggereert dat verplichtende vormen van preventie nodig zullen zijn om de zorg toegankelijk te houden. Maar rookpreventie wordt daarbij nauwelijks genoemd.

Door Rob Giebels*

De overheid moet scherpere keuzes maken om de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in de toekomst te blijven borgen. Dat is de belangrijkste conclusie van het rapport ‘Kiezen voor houdbare zorg’ dat de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) op 15 september 2021 publiceerde. De publicatie heeft veel aandacht gekregen en is over het algemeen positief ontvangen. De WRR heeft veel aandacht voor preventie, maar als het over roken gaat, maakt de raad een paar merkwaardige gedachtesprongen. 

Rookpreventie Jeugd en TabakNee brengen jaar in jaar uit onder de aandacht dat de tabaksindustrie een belangrijke veroorzaker is van gezondheidsschade die een substantieel beslag legt op de gezondheidszorg. Maatregelen tegen de tabaksindustrie zijn daarom een heel doelmatig preventie-instrument en zouden dan ook passen in de keuzes die de WRR noodzakelijk acht. Dit inzicht wordt ook breed gedragen. De meest effectieve maatregelen vallen echter buiten het beleidsterrein van de gezondheidszorg en betreffen fiscale maatregelen (accijns, een tabaksverslavingsfonds), economische (vergunningstelsel voor tabaksverkoop) en juridische (wettelijk vastleggen van betrouwbare methode om gif in sigaretten te meten).

Veel aandacht voor preventie 

Het WRR-rapport besteedt als gezegd veel aandacht aan preventie, het woord komt er bijna 200 keer in voor. Het rapport stelt vast dat in 2019 circa € 2,2 miljard aan preventie in brede zin werd besteed, dat is nog geen 3 procent van het totaal dat in Nederland aan gezondheidszorg werd uitgegeven (p. 31 van het rapport). Tussen 2007 en 2015 blijken de reële uitgaven aan preventie bovendien met 17 procent gedaald (p. 33 en 278 noot 53). 

De raad pleit voor scherpere politieke keuzes en meer verplichtende vormen van preventie en schrijft: “De WRR komt op basis van dit alles ook tot de conclusie dat er zowel vanuit het perspectief van gezondheidswinst als vanuit het perspectief van maatschappelijke houdbaarheid geen taboe kan bestaan op verplichtende manieren van preventie. We denken dan aan wettelijke vormen van preventie: directe regulering van producten of productieprocessen met negatieve gezondheidseffecten, regulering van de manier waarop die producten aangeboden worden, en maatregelen die het gedrag van de gebruiker moeten sturen” (p. 362).

Accijnzen bieden dubbel voordeel

Voor sommige vormen van preventie – bijvoorbeeld het heffen van accijnzen – geldt zelfs dat de maatregelen geen geld kosten maar juist geld opleveren (tabel 8.2 op p. 279 in het rapport). Het potentieel voor gezondheidswinst via preventie is hoog, stelt de raad, en de daarmee te bereiken gezondheidswinst kost vaak relatief weinig (p. 278). De raad stelt dat “veel preventieve interventies verreweg de minst kostbare manier zijn om extra gezonde levensjaren te ‘produceren’. En in veel gevallen is preventie ook simpelweg de meest effectieve interventie om de gezondheid van een brede groep mensen te verbeteren, los van de kosten” (p. 280).

‘Vervangende’ ziekte  

Dat zijn bemoedigende teksten. Maar als wij kijken naar wat er concreet in het rapport staat over preventie met betrekking tot roken dan wordt het beeld toch wat anders. De WRR stelt op basis van cijfers van het RIVM vast dat roken de belangrijkste determinant is in de 20 procent van de totale ziektelast die is toe te schrijven aan ongezonde levensstijl (roken, overmatig alcoholgebruik, te weinig bewegen en ongezonde voeding) (p. 50-51). 

Alle reden dus om stevig in te zetten op tabaksontmoediging, zou je zeggen. Maar de WRR komt dan met de volgende kanttekening: “[…] preventie kan leiden tot verschuiving naar andere ziektebeelden. Mensen krijgen bijvoorbeeld minder longkanker wanneer zij stoppen met roken, en leven zodoende langer, maar een deel van hen krijgt daardoor te maken met dementie. Die ‘vervangende’ aandoening kan goedkoper zijn, maar ook duurder. Het netto-effect is dus niet altijd op voorhand duidelijk, is omgeven met grote onzekerheid, en varieert sterk tussen verschillende preventieve interventies. […] Het brede beeld is dat niet gesteld kan worden dat door ‘preventie’ in algemene zin de zorguitgaven omlaaggaan” (p. 280). 

Perverse redenering

Dit is bijna pervers. Zo geredeneerd zou de regering eigenlijk iedere jongere moeten aanraden om te beginnen met roken, want dat levert accijns op en een belangrijk deel van de rokers sterft toch vroegtijdig, waarmee dus kosten van chronische ziekten en dementie worden voorkomen! 

Afgezien van de ontwikkeling dat steeds meer rokers dankzij de medisch-technologische vooruitgang niet vroegtijdig sterven maar wel chronisch ziek worden, worden in bovenstaand citaat de maatschappelijke kosten van een vroegtijdig gederfd levensjaar (doorgaans uitgedrukt in QALY’s, quality-adjusted life year) geheel buiten beschouwing gelaten. En dat is echt niet te verdedigen als het gaat om het ramen van effecten van dit soort preventiebeleid.

Geen maatregelen tegen roken

Nog vreemder: het rapport bevat een tabel (genoemde tabel 8.2) met enkele voorbeelden van potentiële gezondheidswinst en kosteneffectiviteit van preventiemaatregelen. En daarin worden wél de gewonnen levensjaren door de preventiemaatregel meegenomen. Maar terwijl eerder wordt opgemerkt dat roken de meeste gezondheidsschade oplevert, is in de tabel geen enkele maatregel opgenomen om het roken te verminderen. Terwijl dat aanzienlijk meer oplevert dan de wel opgenomen maatregelen.

Roken blijft blinde vlek

De afgelopen jaren publiceerden de overheid of overheidsadviesorganen meer rapporten over de toekomst van de gezondheidszorg. Al die rapporten besteden in meer of mindere mate aandacht aan het belang van preventie om de gezondheidszorg in de toekomst betaalbaar te houden. En voor al die rapporten geldt dat de baten van maatregelen om specifiek roken terug te dringen totaal onderbelicht blijven. Op TabakNee is hier eerder aandacht aan besteed.

De WRR stelt terecht dat, los van de kosten, preventie de meest effectieve manier is om de gezondheid van een brede groep mensen te verbeteren. Dat geldt zeker voor de maatregelen – hogere accijns, minder verkooppunten via een vergunningstelsel, een einde aan de ‘sjoemelsigaret’ – die de tabaksindustrie beletten om nieuwe, jeugdige verslaafden te maken. Geen verstandig mens ontkent dat, maar om een of andere reden – tabakslobby? – blijft de urgentie hiervan ontbreken, terwijl het toch zo simpel en doelmatig is. Wij blijven het zeggen.

*Rob Giebels is penningmeester van Rookpreventie Jeugd