UPDATE 18-01-2019
De Stichting Rookpreventie Jeugd vindt dat de tabaksparagraaf in het Preventieakkoord in een aantal opzichten danig tekortschiet en heeft de nodige vragen en opmerkingen. TabakNee schreef er al eerder over en zet alles nog een keer op een rijtje. Via de griffie van de Tweede Kamer zijn deze vragen doorgestuurd naar de leden van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van de Tweede Kamer, die tot 16 januari 2018 hun ‘feitelijke’ vragen die betrekking hebben op het Preventieakkoord kunnen inleveren. Daarna wordt het Preventieakkoord behandeld in de commissie.

Door Frits van Dam, Rob Giebels en Wanda de Kanter

Vraag 1
Waarom hebben de doelstellingen uit het Preventieakkoord alleen betrekking op landelijke gemiddelden en wordt geen rekening gehouden met de grote verschillen in rookgedrag tussen hoog- en laag opgeleiden? Waarom is bij het formuleren van de beleidsinstrumenten om de doelstellingen van het Preventieakkoord te realiseren geen rekening gehouden met de sociaal economische achtergrond en wordt uitgegaan van gemiddelde prevalentiecijfers?

Onderzoek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) laat zien dat het nogal wat uitmaakt welke opleiding je hebt genoten: het percentage rokers varieert van 28,8 procent bij laagopgeleiden (alleen basisonderwijs) tot 14,8 procent bij hoogopgeleiden. Ook bij jongeren is er een sterk verband tussen hun schooltype en rookgedrag. VMBO-leerlingen in de eerste en tweede klas beginnen drie keer zo vaak met roken als hun leeftijdgenoten op het VWO.

Het verschil in rookprevalentie tussen groepen met verschillende sociaal economische achtergronden laat zien dat het geen goed idee is om antirookbeleid te baseren op het gemiddeld aantal rokers in de Nederlandse bevolking. Zo is het streven voor 2020 (minder dan 20 procent rokers) in het Preventieakkoord in 2018 lang en breed gehaald door de groep van hoogopgeleide rokers. Een ander voorbeeld: het aantal zwangere vrouwen dat rookt, moet in 2020 gedaald zijn van 9 procent naar minder dan 5 procent. Maar ook hier doet zich hetzelfde verschijnsel voor. Van de laagopgeleide vrouwen rookt 22 procent dagelijks tijdens de zwangerschap, van de hoger opgeleide zwangeren is dit nog niet één procent. Deze doelstelling van het Preventieakkoord is voor hoogopgeleiden dus allang gehaald. Sterker nog, in het Preventieakkoord is de ambitie vastgelegd dat in 2040 geen enkele zwangere meer rookt, maar dat is nu al bijna het geval bij hoogopgeleide zwangere vrouwen.

Stel dat de overheid een intensieve campagne om mensen van het roken af te krijgen organiseert en stel dat die campagne voornamelijk aanslaat bij hoogopgeleiden, dan daalt het gemiddelde prevalentiecijfer. Maar tegelijkertijd wordt verhuld dat de groep met een lage sociaal economische status (SES) er niets mee opgeschoten is. Het is de inverse care law, maar dan op het terrein van preventie: zij die het minste behoefte hebben aan dit beleid plukken er de meeste vruchten van (A.E. Kunst, Ned. Tijdschr. Geneesk. 2017;161: D1530).

Vraag 2
Waarom staat in het Preventieakkoord niets over de mogelijkheid om het gehalte aan nicotine, de veroorzaker van de verslaving, te reduceren tot een niveau dat geen verslaving meer veroorzaakt, terwijl dit waarschijnlijk de meest effectieve manier is om tabaksgebruik bij jongeren te reduceren?

Door de Food en Drug Administration (FDA) in Amerika is hier een beleidsvoorstel voor geformuleerd. Er is veel wetenschappelijk bewijs dat nicotinereductie tabaksverslaving voorkomt (Preventive Medicine, 117 (2018), 1-4) Zie ook dit artikel in NRC.

Vraag 3
Waarom wordt er tot 2021 gewacht met het uitvoeren van een evaluatie of prijsverhoging tot € 10 per pakje mogelijk is. Waarom heeft het kabinet de prijsverhoging die aan de tabakstafel is afgesproken er de laatste weken vóór het akkoord uitgehaald? Klopt het dat dit onder de druk van de coalitiepartijen VVD en CDA gebeurd is? En ook belangrijk: hoe denkt het kabinet een prijsverhoging naar 10 euro per pakje af te kunnen dwingen terwijl zij alleen maar invloed heeft op de hoogte van de accijns?

Er is veel wetenschappelijk bewijs dat jaarlijks structureel de prijs met 10 procent ophogen een effectieve maatregel voor ontmoediging van tabaksgebruik is. Marc Willemsen formuleert het in zijn boek Tobacco Control in the Netherlands, blz. 205 als volgt: “Despite the weak price elasticity, major price increases through substantial and frequent tobacco tax hikes are widely considered the most effective tobacco policy measure.”

In het concept-Preventieakkoord werd uitgegaan van een accijnsverhoging per 2023 die tot gevolg zou hebben dat een pakje sigaretten € 10 zou kosten. In het definitieve akkoord vindt echter allereerst een evaluatie plaats in 2021. Het is onduidelijk waarom deze evaluatie is ingevoegd en waarom er twee jaar mee wordt gewacht.
Nota bene: de tabaksindustrie schermt voortdurend met het argument dat accijnsverhoging extra smokkel uitlokt. Daarbij verwijzen zij naar onderzoek van KPMG dat door de tabaksindustrie zelf is betaald en waarvan aangetoond is dat het in wetenschappelijk opzicht ernstig tekortschiet. Onafhankelijk onderzoek zet grote vraagtekens bij het veronderstelde smokkeleffect van accijnsverhoging.

Vraag 4
Waarom wordt er niet concreter aangegeven hoe het aantal verkooppunten kan worden teruggebracht? In andere landen zijn goede ervaringen opgedaan met een vergunningstelsel.

In het Preventieakkoord staat het volgende over het aantal verkooppunten: “De komende jaren wordt het aantal verkooppunten verminderd.” Dat is een erg vage formulering. Als sigaretten alleen nog in tabaksspeciaalzaken worden verkocht (zoals nu al het geval is met sterke drank, dat vele malen minder verslavend is dan tabak) worden kinderen beter beschermd: geen confrontatie met tabaksmarketing meer, ook niet via pakketafhaalpunten, geen zichtbaarheid van tabaksproducten en een striktere ID-controle wordt mogelijk. Het is schrijnend dat het aantal verkooppunten in de laatste jaren juist is gestegen. De invoering van een vergunningstelsel voor de verkoop van tabak is een probaat middel om het aantal verkooppunten van tabak te beperken, zo leert de ervaring in Finland. Bij het opstellen van het Nationaal Preventieakkoord is het belangrijk te leren van dit voorbeeld.

Vraag 5
Waarom is er geen financieringspagina opgenomen in het Preventieakkoord?

Uit de totale begroting blijkt dat het kabinet in de Rijksbegroting tot aan 2022 in totaal 190 miljoen euro heeft gereserveerd voor preventie. Als wij ervan uitgaan dat het bedrag gelijk verdeeld wordt over de drie deelgebieden (tabak, overgewicht en alcohol), komt dit voor tabakspreventie neer op 63 miljoen euro. In het Preventieakkoord wordt 62 miljoen euro extra uitgetrokken, wat betekent (opnieuw bij gelijke verdeling over de drie deelgebieden) dat er voor tabak in deze periode 21 miljoen euro extra beschikbaar is. Voor preventie van tabaksgebruik trekt de overheid dus tot aan 2022 in totaal een bedrag van 84 miljoen euro uit. Daar kan je natuurlijk geen potten mee breken. In Nederland word 9,4 procent van de totale ziektelast veroorzaakt door roken. In verhouding tot de onvoorstelbaar hoge zorgkosten door roken – het gaat jaarlijks naar schatting om 2,4 miljard euro – is het bedrag dat voor preventie wordt uitgetrokken met nog geen 1 procent gênant laag te noemen.

Het is ook onvoldoende om alle campagnes die worden genoemd in het Preventieakkoord mee te betalen. Er wordt gesproken over een campagne van NOC*NSF en de Alliantie Niet Roken (met als doel rookvrije sportverenigingen), een campagne voor draagvlak voor rookvrije kind-omgevingen, het activeren van het algemene publiek met massa-mediale publiekscampagnes, het opzetten van een meerjarige campagne voor ‘Rookvrij opgroeien’ en het steunen van Stoptober.
Grote publiekscampagnes en het opzetten van een goed landelijk netwerk van geaccrediteerde rookstopondersteuning kosten veel geld en het door VWS daarvoor gereserveerde budget is ontoereikend. Het Preventieakkoord blijft zo een uitgebreide wensenlijst vol goede intenties, hoe een en ander daadwerkelijk bekostigd gaat worden is onduidelijk. Het bedrag dat VWS heeft gereserveerd voor tabakspreventie zinkt ook in het niet bij bijvoorbeeld de vele tientallen miljoenen die bijvoorbeeld uitgetrokken zijn voor grieppreventie en voor bevolkingsonderzoeken. Opmerkelijk, want het effectief terugdringen van tabaksgebruik voorkomt jaarlijks duizenden doden – véél meer dan met dan een vaccinatieprogramma tegen griep.

Vraag 6
Waarom niet de tabaksindustrie verplichten een deel van haar hoge winsten af te staan (bijvoorbeeld aan een Tabaksverslavingsfonds) als dekking voor de kosten van de bestrijding van de schade die haar producten aanricht?

Het ligt voor de hand om de tabaksindustrie mee te laten betalen aan alle ellende die ze aanricht, bijvoorbeeld via een speciaal daartoe op te richten Tabaksverslavingsfonds, met als motto ‘de vervuiler betaalt’. Dat fonds zou de financiële basis kunnen leggen onder het Preventieakkoord, waarvan de uiteindelijke versie zoals gezegd later deze maand gepubliceerd zal gaan worden. Het idee van een ‘schadefonds’ is niet nieuw. Er is al een fonds voor mensen met een gokverslaving in de maak, waar de Eerste Kamer zich binnenkort over uit zal spreken. Het is de bedoeling dat de aanbieders van kansspelen 0,25% van hun bruto winst afdragen aan dat fonds. Daarmee wordt onderzoek naar de preventie van kansspelverslaving betaald, maar ook anonieme hulp en een landelijk preventieloket waar spelers terecht kunnen voor informatie en doorverwijzingen. Ook Pauline Meurs, hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en voorzitter van de raad voor Volksgezondheid en Samenleving, ontwikkelde in een column in het FD van 11 december jl. vergelijkbare ideeën.

Vragen over de Quickscan van het RIVM

Door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is op verzoek van het ministerie een doorrekening gemaakt van de mogelijke impact van het Preventieakkoord. Stichting Rookpreventie Jeugd heeft hier een aantal additionele vragen over geformuleerd.

Vraag 7
Op blz. 4 van het RIVM rapport geeft figuur 2 een schatting tot 2040 van respectievelijk trend, ambitie en mogelijke impact van het deelakkoord Roken. Wat zijn de onderliggende analyses die aan deze figuur ten grondslag liggen?

Vraag 8
In bijlage 1 van het rapport geeft het RIVM aan dat is uitgegaan van een verhoging van de accijns tot € 10 in 2023. In het Preventieakkoord wordt gesproken over een verhoging van de prijs en niet de accijns tot € 10 en is deze maatregel met voorbehoud opgenomen: alvorens de prijs verder verhoogd kan worden tot 10 euro in 2023, zal het kabinet in 2021 een evaluatie uitvoeren, blz.11. Wat is het effect op figuur 2 indien deze veronderstelde accijnsverhoging niet doorgaat?

Vraag 9
Het RIVM gaat ervan uit (conform het Preventieakkoord, blz. 17) dat in 2020 50 procent van de rokers een ‘serieuze stoppoging’ doet en 20 procent daarbij gebruik maakt van ‘effectieve zorg’. Is deze veronderstelde impact eenmalig in 2020? Zo niet, hoe is dit dan gemodelleerd ten behoeve van figuur 2? Gaat het RIVM er hierbij van uit dat deze 20 procent ook feitelijk stopt en is dat als zodanig verwerkt in figuur 2?

UPDATE 18-01-2019

Tweede Kamerlid Henk van Gerven (SP) heeft de vragen van TabakNee in de feitelijke vragenlijst voor de commissie VWS verwerkt, zodat ze aan bod kunnen komen bij de behandeling van het Preventieakkoord.