In Nederland sterven jaarlijks ongeveer 20.000 mensen aan ziekten die het gevolg zijn van tabaksgebruik. Dat is tenminste het getal dat al jaren wordt gemeld in officiële stukken van het Trimbos-instituut en het RIVM. Maar de Tobacco Atlas van de American Cancer Society komt tot een veel hoger getal van ongeveer 30.000. Het heeft er alle schijn van dat de Nederlandse criteria op basis waarvan het aantal tabaksdoden wordt berekend, achterhaald zijn.

Door de webredactie

De Tobacco Atlas van de American Cancer Society is een online overzicht dat de omvang van de wereldwijde tabaksepidemie in kaart brengt en bewezen oplossingen daarvoor aandraagt. De kern van de atlas bestaat uit prevalentie- en sterftecijfers, de invloed van de tabaksindustrie en een overzicht van het tabaksontmoedigingsbeleid in elk land van de wereld.

Voor de pagina over Nederland baseert de atlas zich op cijfers uit 2015 en 2016, waarbij het aantal dagelijkse rokers onder zowel mannen als vrouwen vanaf 15 jaar op 17 procent wordt gesteld en het aantal dagelijks rokende kinderen (10-14 jaar) op 2,45 procent van de bevolking. Vooral opvallend aan de cijfers die de Tobacco Atlas noemt, is het aantal sterfgevallen dat toegerekend kan worden aan tabaksgebruik, namelijk 29.989. Dat zijn er ruim 10.000 meer dan het officiële cijfer dat het Trimbos-instituut hanteert, namelijk 19.420 in 2017. Beide cijfers gaan alleen over de sterfgevallen door tabaksgebruik; sterfte door meeroken komt daar nog bij. In Nederland gaat men daarvoor uit van enkele duizenden sterfgevallen extra. Ongeveer de helft van de sterfgevallen door tabak vindt plaats vóór de pensioengerechtigde leeftijd.

Zeven miljoen doden wereldwijd

Over het totaalaantal doden wereldwijd als gevolg van tabaksgebruik zijn het Trimbos-instituut en de Tobacco Atlas het eens: 7 miljoen, waarvan 6,3 miljoen rokers en 890.000 mee-rokers, cijfers die ontleend zijn aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Die cijfers zijn inmiddels achterhaald, want de WHO gaat nu al uit van 8 miljoen doden, waarvan 7 miljoen door roken en 1,2 miljoen door meeroken.

Global Burden of Disease

Maar wat verklaart nu dat aanzienlijke verschil tussen de officiële Nederlandse cijfers en die uit de Tobacco Atlas? Die laatste baseert zich op het Global Burden of Disease (GBD)-onderzoek van het Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) van de University of Washington in Seattle. De GBD kwantificeert gezondheidsverlies door honderden ziekten, verwondingen en risicofactoren in alle landen van de wereld, met het doel handvatten te bieden voor de verbetering van gezondheidsstelsels en het opheffen van ongelijkheid op gezondheidsgebied.

Het Trimbos-instituut verwijst voor uitleg over de verschillen naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, waar Topexpert Toekomstverkennen Volksgezondheid Henk Hilderink een drietal redenen noemt. “De verschillen met de IHME-berekeningen in de GBD komen omdat zij onder meer 1) een andere rekenmethode gebruiken, 2) een herallocatie doen van doodsoorzaken en ziekten en 3) meer doodsoorzaken in relatie brengen met roken.”

Verschillende doelen

Om te beginnen, stelt Hilderink, zijn de uitgangspunten van de onderzoeken van de GBD en het RIVM anders. “De GBD heeft een eigen methodiek en hun primaire doel is iets anders dan het onze. Het RIVM wil de best mogelijke cijfers voor Nederland vaststellen. De GBD wil met name voor alle landen in de wereld goede en vergelijkbare schattingen maken. Wij kijken steeds waar we de data voor de Nederlandse situatie kunnen verbeteren. Daardoor maken wij op verschillende punten andere keuzes dan het GBD.

“Zo is er sprake van herallocatie van doodsoorzaken door de GBD. Een voorbeeld daarvan is dat de GBD hartfalen herverdeelt en deels onder andere hart- en vaatziekten schaart, waardoor in de GBD de sterfte aan coronaire hartziekten twee keer zo groot is als in onze berekeningen. Zo bekeken zouden coronaire hartziekten doodsoorzaak nummer 1 zijn in Nederland, terwijl volgens het CBS  in ons land dementie de belangrijkste doodsoorzaak is. Daarin volgen wij de GBD niet aangezien we niet willen afwijken van de cijfers van het CBS.”

CBS rapporteert doodsoorzaak

Het RIVM baseert alle berekeningen op de cijfers van het CBS. Tanja Traag, woordvoerder en onderzoeker bij het CBS, legt uit: “Het CBS ontvangt van de arts die de dood vaststelt de doodsoorzaak. Dat is de informatie die wij rapporteren. Over de causale aanleiding voor een ziekte hebben we geen informatie. We zien wel ontwikkelingen in de sterftekansen van rokers en een duidelijke relatie tussen sterfte aan longkanker en hart- en vaatziekten, door gegevens over doodsoorzaken te koppelen aan steekproefinformatie over rookgedrag. Andersom kunnen we niet zeggen hoeveel procent van de sterfgevallen aan kanker te wijten was aan roken. Bovendien hebben we onvoldoende informatie om met zekerheid vast te stellen dat een individu is overleden aan een ziekte als gevolg van een bepaalde leefstijl.”

Belangrijke bron

In een achtergronddocument bij de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018, waarin het RIVM de voor haar berekeningen gebruikte methodologie heeft toegelicht, wordt de GBD ook aangehaald en worden de verschillen in methodologie en uitkomsten ook benoemd. De GBD is voor het RIVM namelijk wel een belangrijke bron, zegt Hilderink. “Zij verzamelen heel veel epidemiologische studies uit de hele wereld, waarin, om een voorbeeld te noemen, wordt onderzocht welk percentage bij verschillende doodsoorzaken kan worden toegeschreven aan roken. Daar kijken wij naar, maar soms gebruiken wij daarvoor juist Nederlandse studies die de Nederlandse situatie beter benaderen. De inzichten veranderen wel, er worden steeds meer kankersoorten in verband gebracht met roken. Daar zou ook nog een verschil in kunnen zitten tussen de cijfers van de GBD en het RIVM. De GBD rekent bij het aantal doden als gevolg van roken bijvoorbeeld ook een deel van de dodelijke verkeersongelukken mee, omdat rokers in het algemeen meer risico’s zouden nemen. Dat doen wij niet.”

Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht

In het bovengenoemde achtergronddocument stelt het RIVM dat wanneer zij de rekenmethodiek van de GBD zou toepassen op de doodsoorzaken die het RIVM in verband brengt met roken, het sterftecijfer als gevolg van tabaksgebruik zou uitkomen op bijna 23.000. Daarbij komt dan nog het aantal slachtoffers van ‘meeroken, dat op 2.000 tot 3.000 geschat moet worden. Hilderink tekent daarnaast aan dat door voortschrijdend wetenschappelijk inzicht steeds meer ziektebeelden, in het bijzonder verschillende kankersoorten, ook (gedeeltelijk) kunnen worden toegeschreven aan roken. Hij sluit niet uit dat het sterftecijfer hierdoor in de toekomst zou kunnen veranderen.

Rekenmethode is toe aan revisie

Concluderend kan worden gesteld dat het wellicht beter is om voor het aantal doden door roken uit te gaan van het aantal van 30.000 in de Tobacco Atlas, waar dan ook nog de ‘meerokers’ bij opgeteld moeten worden. Immers, in de Tobacco Atlas wordt meer rekening gehouden met sterfgevallen door hart- en vaatziekten en bovendien worden meer soorten tumoren in de dataset meegenomen. Verder maken de getallen van de Tobacco Atlas ook nog internationale vergelijking mogelijk. Zoveel is duidelijk: de criteria waarop het CBS, het RIVM en het Trimbos-instituut hun cijfers voor doodsoorzaken ten gevolge van tabaksgebruik baseren zijn aan revisie toe.

De tabakshel is nog veel groter

Jaarlijks sterven in Nederland ongeveer 150.000 mensen, waarvan mogelijk een vijfde tabak-gerelateerd is. Vaak gaat het daarbij om nog niet zo oude mensen, waardoor het verlies in termen van levensjaren (de zogeheten QALY’s) relatief hoog is. Dat is op zichzelf al schokkend genoeg, maar ook zijn nog eens honderdduizenden mensen chronisch ziek door hun tabaksverslaving, wat vaak gepaard gaat met een abominabel welzijn. Zij leggen een fors en door betere behandelmethodes toenemend beslag op de capaciteit en het budget van het zorgstelsel in Nederland. De tabakshel is nog veel groter dan we dachten.